Le pied, une
structure complexe

La Clinique du Pied

Les déformations d’orteils

La Clinique du Pied

La position des « petits » orteils dépend d’un équilibre entre les tendons extenseurs qui agissent sur le dessus du pied ou face dorsale et les tendons fléchisseurs qui sont actifs sur le dessous du pied ou face plantaire. Leur position est également dépendante du type de pied et une déformation le plus souvent localisée sur le 2e orteil est beaucoup plus fréquente chez un pied « grec ». Dans ce type de pied, le 2e orteil est plus long et donc plus exposé dans les chaussures et aura tendance à développer spontanément une flexion au niveau de la première articulation (articulation interphalangienne proximale IPP). Si la déformation est souple dans un premier temps et peu dérangeante, cette position en flexion prolongée va provoquer un raccourcissement de la capsule articulaire de l’articulation IPP et une contracture du tendon court fléchisseur qui vient se fixer à la base de la première phalange. La déformation devient de plus en plus rigide, ce qui va provoquer le développement d’un point de pression de plus en plus douloureux sur la face dorsale de l’orteil, appelé clavus. Cette contracture en flexion de l’articulation IPP s’accompagne avec le temps d’une contracture en extension de l’articulation métatarso-phalangienne (articulation à la base de l’orteil), on parle alors d’orteil en marteau. Sous la traction continue du tendon long fléchisseur de l’orteil qui se fixe à la base de la 3e phalange se développe une contracture en flexion de la deuxième articulation (articulation interphalangienne distale IPD) ce qui aboutit à la formation d’un orteil en griffe. La déformation des orteils est donc évolutive dans le temps et passe d’un stade « souple » et redressable à une position « rigide » et fixe. C’est souvent quand l’orteil reste fixé dans sa déformation que se forment les points de pression douloureux. Cette déformation en marteau ou en griffe peut concerner un orteil isolé ou les 4 petits orteils simultanément et elle accompagne souvent également une situation d’hallux valgus, ce qui rend le chaussage de plus en plus difficile. D’autres causes telles que des atteintes neurologiques ou rhumatologiques peuvent également provoquer de telles déformations. Dans ces cas tous les orteils sont en principe concernés.

Traitement

Le traitement est tout d’abord conservateur et consiste en l’adaptation des chaussures et la mise en place de supports plantaires visant avant tout à stabiliser la situation. Il faut veiller à porter des chaussures suffisamment larges permettant d’éviter les points de pression. Des exercices quotidiens de mobilisation des petites articulations et d’étirement de la musculature du mollet permettent aussi de maintenir le plus longtemps possible les orteils mobiles.

Si les douleurs et la gêne persistent malgré un traitement conservateur adéquat, on a alors recours à une correction chirurgicale. Celle-ci vise à corriger toutes les déformations en un temps et à pour but de rétablir un alignement adéquat et harmonieux des orteils. Nous pratiquons dans un premier temps une résection de la partie distale de la 1ère phalange (ostéotomie de Hohmann), associée ou non à un geste sur les tendons extenseurs visant à corriger l’extension dorsale de l’articulation de la base de l’orteil. L’orteil ainsi corrigé est fixé par une broche métallique qui sera retirée à la consultation 3 semaines après l’intervention. Après cette opération une marche en charge totale dans une chaussure à semelle rigide est possible dès le jour suivant l’opération et ceci pour une durée de trois semaines. En cas de correction d’un hallux valgus dans le même temps, le port de la chaussure se fera sur 6 semaines.

Après une telle intervention, les orteils opérés demeurent tuméfiés jusqu’à six mois. Dès la 7e semaine un traitement de physiothérapie est mis en place afin justement de faire diminuer cet oedème et de redonner de la mobilité dans les articulations IPP et IPD.

En cas de métatarsalgies associées (douleurs diffuses sous les têtes des os métatarsiens) qui sont souvent dues à une longueur excessive des 2e, 3e et 4e métatarses, des ostéotomies de raccourcissement des métatarses concernés sont réalisées dans le même temps, ceci afin d’harmoniser l’appui sur les têtes métatarsiennes. Nous veillons à effectuer ces ostéotomies dans le 1/3 intermédiaire du métatarse (ostéotomie dite diaphysaire), ceci afin d’obtenir une correction précise et un positionnement exact de la tête métatarsienne et d’éviter une raideur de l’articulation de la base de l’orteil, comme c’est le plus souvent le cas lors d’ostéotomies sous-capitales (ostéotomies de Weil). Nous ne pratiquons pas d’ostéotomies par méthode percutanée car ce genre d’ostéotomie ne permet pas un positionnement précis des têtes métatarsiennes, ce qui peut engendrer un déséquilibre de l’appui de l’avant-pied et la persistance de douleurs.

En cas d’ostéotomies diaphysaires, la durée du port de la chaussure à semelle rigide est de 6 semaines. Une fois les ostéotomies consolidées, la marche se fait progressivement dans une chaussure conventionnelle et une série de drainages lymphatiques est prescrite afin d’accélérer la récupération du pied.

Dans ce genre d’interventions de corrections des orteils associées ou non à d’autres gestes sur l’avant-pied le type d’anesthésie et la durée du séjour en clinique sont discutés de manière individuelle. Tous les types d’anesthésie sont possibles, du simple bloc périphérique (anesthésie du nerf principal du pied au niveau du creux du genou) à l’anesthésie générale en passant par l’anesthésie rachidienne. Un rendez-vous pré-opératoire est organisé avec notre service d’anesthésie et la décision est prise à ce moment-là. En cas de correction d’un orteil isolé, l’intervention peut avoir lieu en ambulatoire. Il faut cependant savoir que ce type d’intervention peut s’avérer être assez douloureux en phase post-opératoire immédiate et que le traitement de cette douleur post-opératoire est plus efficace en milieu hospitalier. Le pied a besoin de repos et de décharge dans cette phase post-opératoire immédiate, ceci afin de limiter le développement d’hématome (saignement des tissus opérés) et de favoriser la guérison des plaies opératoires. Nous recommandons donc de réaliser l’intervention sur une courte hospitalisation avec entrée le jour de l’intervention et un retour à domicile le lendemain ou le surlendemain après qu’une réfection du pansement ait été réalisée par le chirurgien lui-même.